Dalam kolom pertama, peserta akan ditanya mengenai kondisinya dalam waktu 14 hari terakhir.
1. Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19.
Pada kolom kedua, peserta akan ditanya mengenai kondisi yang sedang dialaminya saat ini.
1. Demam
2. Batuk
3. Lemas
4. Nyeri otot
5. Nyeri tenggorokan
6. Pilek atau hidung mampet
7. Sesak nafas
8. Anoreksia/mual/muntah
9. Diare
10. Dan gejala lain yang mengarah pada Covid-19.
Pada kolom terakhir, peserta akan ditanya jika dia dinyatakan terkonfirmasi Covid-19 atau tidak.***