d. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai, yang berisi tentang :
1). Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau Iebih;
2). Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3). Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4). Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5). Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Baca Juga: BIKIN Bangga Pekalongan! Satu dari 9 Sekolah Ini Masuk Peringkat 4 Sekolah Terbaik Nasional
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia yang masih berlaku;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
g. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dirnaksud.